Care Coordination - Ambulatory Self-Referral Form

Transporte (no puedo ir a citas médicas ni hacer compras)

Comida (me cuesta conseguir comida)

Dificultad financiera (no puedo pagar el alquiler/los servicios públicos/etc.)

Apoyo Social (Necesito ayuda en casa)

Medicamentos (no puedo pagar mis medicamentos)

DME (Necesito equipo médico duradero, como silla para ducha, rampa, andador, etc.)

Otro

Coordinación de atención: formulario de autorremisión ambulatoria